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红河州人民政府关于印发红河州基本医疗保险办法的通知
索引号: 890012111-02_Z/2015-0626004 公开目录: 目录已删除 发布日期: 2015年06月26日
主题词: 发布机构: 建水县 文    号:
 

红河州人民政府

关于印发红河州基本医疗保险办法的通知

红政发[2005]72号

各县市人民政府,州直各委、办、局,有关企业事业单位:

《红河州基本医疗保险办法》(以下简称《办法》),已经九届州人民政府第二十次常务会议通过,现印发你们,请认真做好组织实施工作,确保《办法》的顺利实施。《办法》实施中的具体问题由州劳动和社会保障局负责解释。

红河州基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为建立和完善适应我州社会主义市场经济体制的新型医疗保险制度,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》(省政府[1999]86号令)、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》(劳社厅发[2003]10号)和《关于我省城镇个体经济从业人员参加基本医疗保险的意见》(云劳社[2002]159号),结合我州实际制定本办法。

第二条 基本医疗保险原则:

(一)全州基本医疗保险的水平应与社会经济生产力发展水平相适应。基本医疗保险水平的增长幅度,应低于全州劳动生产率的增长幅度。

(二)基本医疗保险费用由用人单位和个人双方共同负担。

(三)参加基本医疗保险坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的管理方式,以收定支,略有结余。

(五)建立医患保三方制约机制,促进医疗机构深化改革,提高医疗服务质量,保障参保人员基本医疗,遏制浪费。

第二章 实施范围和对象

第三条 城镇所有用人单位,包括各级国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业、各类企业单位及其职工和退休人员,行政区域内城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员(含农村进城务工人员)都应参加基本医疗保险和大病补充医疗保险。

第四条 基本医疗保险实行属地管理,执行统一政策。

生产流动性较大的企业及其职工可以相对集中异地参加基本医疗保险统筹。

实行垂直管理的部门和行业应以分支机构为单位参加所在地的基本医疗保险统筹。

离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察参保及医疗待遇按有关规定办理。

第三章 管理体制

第五条 基本医疗保险实行州级统筹,县市管理、自求平衡。

第六条 基本医疗保险由医疗保险经办机构负责具体业务工作。

第七条 各县市在贯彻执行省州统一政策的前提下,可结合本地的经济社会发展水平和基本医疗保障水平的实际,制定本地具体的管理办法。

第八条 用人单位在取得营业执照或获准成立之日起30日内,应向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。用人单位在招用人员后30日内,应为其办理医疗保险手续。

灵活就业人员参保时,应持本人《身份证》、《暂住证》或《就业许可证》等相关就业证明材料,可选择到户籍所在地或《暂住证》申领地医疗保险经办机构办理参保登记、核定手续,也可委托经县市劳动和社会保障行政主管部门认可的社会保障事务代理机构为其办理参保手续、代缴医疗保险费。

第四章 基本医疗保险基金的筹集

第九条 基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。

(一)用人单位按本单位上年度工资总额的6-8%计缴基本医疗保险费;在职职工按本人上年度月平均工资收入的2%计缴,个人缴纳部分由用人单位按月代为扣缴,退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

(二)用人单位按法定程序宣告破产、关闭或其他原因终止劳动合同时,要依照有关法律、法规和政策规定,由用人单位一次性缴清所欠医疗保险费及利息。国有企业关闭、破产时,基本医疗保险费的缴纳按相关政策规定办理。

(三)企业内部“退养”人员,由用人单位按照上年度职工月平均工资为基数缴纳用人单位缴费部分,个人应缴部分由企业或委托管理部门代扣缴。

(四)城镇个体经济组织业主应按实际收入(最低限度不低于全州社会平均工资)为本人和雇佣的从业人员缴纳用人单位应缴的基本医疗保险费,并按规定代为扣缴业主和雇佣从业人员的个人应缴部分。

(五)用人单位只参加住院医疗保险的,按各县市的相关规定执行。

(六)灵活就业人员参加医疗保险,根据各县市的管理办法选择参保项目和缴纳费用。

(七)用人单位及灵活就业人员首次参保应缴纳医保启动金。启动金标准为:用人单位按上年度单位职工工资总额的10-15%缴纳;灵活就业人员45周岁以下(含45周岁)按上年度州社平工资的10%缴纳;45周岁以上至法定退休年龄按上年度州社平均工资缴纳;达到法定退休年龄的按上年度州社平工资的2倍缴纳;启动金全额划归统筹基金。

(八)基本医疗保险费可按月、季或年度进行缴纳,由各级地税部门负责征缴。用人单位或个人应按时足额缴纳基本医疗保险费,不得减免。

(九)个人工资收入超过全州上年度职工平均工资300%的,以300%为基本医疗保险缴费基数,低于60%的,以60%为基本医疗保险缴费基数。

随着经济发展,用人单位和个人的缴费率可作相应调整。

第十条 基本医疗保险费列支渠道:

(一)由财政全额供给的机关事业单位,按现行财政体制关系,在预算内资金中列支;其费用由财政拨至参保单位,由各单位向地税部门缴纳。

(二)由财政部分供给和自收自支的事业单位,在单位提取的医疗保险基金中列支;

(三)企业按国家法规和政策规定的医疗费用开支渠道列支。

(四)基本医疗保险基金不计征税费。

(五)基本医疗保险基金不得提取任何费用。

第五章 统筹基金和个人账户的划分及支付范围

第十一条 建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。用人单位缴纳的医疗保险费分别按比例划入统筹基金和个人账户。

第十二条 统筹基金和个人账户执行各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。

统筹基金主要支付起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。个人账户用于支付门诊、定点零售药店购药等医疗医药费用以及住院属个人自负的费用。

第十三条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人账户:

(一)在职职工单位缴费的划入比例:35周岁以下(含35周岁)的按1.5%划入;35周岁以上至45周岁以下(含45周岁)的按2%划入;45周岁以上的按3%划入。

(二)达到国家法定退休年龄以上的按4-5%划入。

(三)灵活就业人员个人账户的划入按以上标准执行。

(四)因单位少报、漏报缴费基数,导致欠缴、漏缴医疗费用的,补缴费用不划入个人账户。

第十四条 个人账户的本金和利息归个人所有。

参保人员死亡后,个人账户可以继承,其结余部分可划转到法定继承人的个人账户;如法定继承人没有个人账户,可使用被继承者的个人账户至结余终了。

出国(境)定居者个人账户基金一次性结算给本人并终止医疗保险关系。

第十五条 医疗保险经办机构统一使用公民身份证号码为参保人员建立个人账户。个人账户记入的主要内容如下:

(一) 本人缴费工资基数。

(二) 本人缴纳工资总额2%的基本医疗保险费部分。

(三) 单位缴费中按比例划入个人账户的部分。

(四) 公务员医疗补助按比例划入部分。

(五) 本人账户结余资金的利息。

(六) 本人的其他相关资料。

第十六条 全州统筹基金起付标准为全州上年度职工年平均工资的9%左右。统筹基金的最高支付限额为全州上年度职工平均工资的4倍左右。

统筹基金的起付标准和最高支付限额可随全州职工年平均工资的变动情况由州劳动保障部门作适当调整。

第十七条 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,个人按以下标准分段负担一定比例:

分段

地区 40岁以下

(含40岁) 40岁以下至55岁以下(含55岁)

55岁以上

统筹区内 19% 17% 13%

统筹区外(省内) 23% 21% 17%

统筹区外(省外) 27% 25% 21%

统筹基金最高支付限额以上费用,通过补充医疗保险或其他途径解决。

第六章 基本医疗保险待遇

第十八条 单位和个人参加了基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的,其参保人员可享受基本医疗保险待遇。凡未按规定缴纳基本医疗保险费的,不得享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

灵活就业人员应连续缴纳基本医疗保险费十二个月后方可享受基本医疗保险待遇标准。

第十九条 灵活就业人员参加医疗保险,按照所选择的参保项目及各县市的相关规定享受待遇。

第二十条 参保后中断缴费在半年以内的可以续保,续保时应补缴中断期间的医疗保险费,但中断期间发生的医疗费,统筹基金不予支付。不补缴中断期间的医疗保险费或者中断缴费满半年以上的视为首次参保,以前已缴纳的基本医疗保险费不再退还。

第二十一条 参保人员患病就医时,严格执行医保药品目录、诊疗项目及服务设施标准的规定,持医疗保险手册、卡,到定点医疗机构或定点零售药店就医、购药。

第二十二条 参保人员确因病情需要转外就医的,应提供定点医疗机构出具的转院证明,经当地医保经办机构批准后,方可转院。因病情危急未按规定办理转院手续的,应于转院后7天内补办手续。转外就医终结后,须持有效单据在30天以内到本地医保经办机构审核结算。

第二十三条 异地工作人员、出差人员和异地安置(或长住异地)的退休人员,在外患病时,在出差地或居住地的定点医疗机构就医,所发生的医疗费用在30天以内凭有效单据回参保地医疗保险经办机构审核结算。

第二十四条 参保人员有下列情形之一的,不得享受基本医疗保险待遇;

(一)不到定点医疗机构就医,未经批准转院及其它不符合基本医疗保险规定的就医行为。

(二)自杀自残、违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒等属个人行为不当所发生的医疗费用。

(三)施行美容及整容整形、保健等不符合基本医疗保险待遇支付范围的。

第二十五条 下列费工用,不属于基本医疗保险基金支付范围;

(一) 。超出医保药品目录规定之外的药品费。

(二) 走出医保诊疗项目规定之外的诊疗费。

(三) 超出规定的基本医疗保险服务设施支付标准之外的服务费

(四) 挂号费、门诊病历工本费、病人住院护工费、救护车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费、性病治疗费等。

(五) 发生交通事故应由肇事者承担的医药费用。

(六) 医疗事故所发生的医疗费用。

(七) 计划生育费用。

(八) 工伤医疗费用。

(九) 法医鉴定、劳动伤残鉴定费用。

(十) 国外及港、澳、台地区发生的医疗费用。

(十一) 属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费。

(十二) 超出劳动和社会保障行政部门规定之外的高额检查、治疗项目和医用材料费用。物价部门、劳动和社会保障行政部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

第七章 定点医疗机构和定点零售药店管理

第二十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。统筹区内经有关部门批准设立的各类医疗机构和药店,均可向当地劳动和社会保障行政部门申请承办基本医疗保险的医疗、药品服务业务。

第二十七条 定点医疗机构和定点零售药店实行资格认证和年检制度、协议服务制度、诚信服务等级制度。

(一)经劳动保障行政部门审查,符合基本医疗保险要求的医疗机构和药店,由劳动保障行政部门颁发资格证书,并挂牌服务。凡未取得资格证书的医疗机构和药店,不得进行基本医疗保险的医疗、药品服务业务。

(二)定点医疗机构和定点零售药店每年由劳动保障行政部门实行定期及不定期检查,年终考评结果向社会公布,不合格者,取消其定点服务资格。

(三)基本医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订年度医药服务协议,规定双方的责任、权利、义务等,实行协议管理和诚信服务等级管理。

第二十八条 定点医疗机构和定点零售药店应建立内部医疗保险管理机构,指定专(兼)职人员积极做好医疗保险服务管理工作。应当坚持因病施治、合理检查、合理用药的原则,规范医疗药品服务行为,切实为参保人员提供有效、优质的基本医疗服务。

第二十九条 承办医疗保险业务服务的定点医疗机构和定点零售药店应统一使用医疗保险经办机构规定的医疗保险信息管理系统。

第三十条 各县市可根据省、州有关规定并结合实际制定对基本医疗保险医疗医药的具体管理规定并在所辖范围内实施。

第八章 基本医疗保险费用结算

第三十一条 全州医保经办机构对定点医疗机构医疗费用结算,采用以“总量控制,定额结算”为主的,能有效控制医疗保险基金不合理支出的复合型费用结算办法。

第三十二条 医疗保险经办机构对定点医疗机构的费用每年一定,按月结算,年终决算,结算办法按有关规定执行。

第九章 基本医疗保险基金的管理和监督

第三十三条 基本医疗保险基金实行财政专户管理,收支两条线,不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。

第三十四条 医疗保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度、内部审核制度,切实加强对医疗保险基金监管,确保基金安全。

第三十五条 州、县市劳动保障部门、财政部门要加强对基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。

第三十六条 州、县市均设立由人大代表、政协委员、政府有关部门人员、用人单位代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织,定期检查医疗保险基金的收支管理情况和运作情况。

第三十七条 参保人员有权向用人单位和医疗保险经办机构查询本人的缴费基数和个人账户资金收支及其他相关情况。

第三十八条 州级医疗保险行政管理机构和经办机构有权检查、监督、审核各县市医疗保险经办机构的基金筹集、收支管理及其他运作。

劳动保障部门有权稽核用人单位的有关账目、报表、工资福利表册、参保职工、退休人员名册等,核实参保人员,缴费基数及相关情况。

第三十九条 用人单位应建立医疗保险管理机构,积极做好医疗保险的管理服务工作,指定专(兼)职人中做好本单位的医疗保险管理业务,并定期向参保人员公布单位和个人医疗保险费的缴纳情况,接受参保人员监督,维护参保人员权益。

第四十条 医疗保险基金的银行计算办法,按国家有关规定执行。 银行应协助做好基金的运作、监督,实现基金的保植增值。

第十章 罚 则

第四十一条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的,由劳动和社会保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规的规定予以处罚。

第四十二条 参保人员违反基本医疗保险政策规定的,由医疗保险经办机构追回经济损失,情节严重的取消其参保资格并移交有关部门追究相应责任。

第四十三条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反基本医疗保险服务规定的,由县级以上劳动和社会保障行政部门依法责令改正,给予警告,扣回不应由医疗保险基金支付的费用;对有关责任人予以取消医疗保险处方权,情节严重的,取消定点资格。

第四十四条 劳动和社会保障行政部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十五条 当事人对行政处罚不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议,也不提起行政诉讼,又不执行处罚决定的,由作出行政处罚决定的机构向人民法院申请强制执行。

第十一章 附 则

第四十六条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用,由各级人民政府综合协调解决。

第四十七条 各县市根据国家有关规定和本办法制定的实施细则,应报州劳动保障部门审核同意。

第四十八条 本《办法》由州劳动和社会保障局负责解释。

第四十九条 本《办法》自2005年10月10日起施行,凡与本《办法》相冲突的以本《办法》为准。